Das urogenitale Menopausensyndrom (GSM): Trockenheit, Blase, Sex

Über Hitzewallungen wird gesprochen. Über Scheidentrockenheit, Brennen beim Wasserlassen und Schmerzen beim Sex meistens nicht – weder von Frauen noch von Ärztinnen und Ärzten. Genau das ist das Problem: Es sind die Beschwerden der Wechseljahre, die sich nicht von selbst bessern.

Dieser Artikel erklärt, was das urogenitale Menopausensyndrom ist, warum es so oft übersehen wird, was laut Leitlinien wirklich hilft – und was über die Sicherheit der örtlichen Hormonbehandlung bekannt ist.

Was GSM bedeutet

GSM steht für genitourinary syndrome of menopause, auf Deutsch urogenitales Menopausensyndrom. Der Begriff wurde eingeführt, weil die älteren Bezeichnungen – „vulvovaginale Atrophie" oder „atrophische Kolpitis" – nur einen Teil des Bildes beschreiben.

Die US-amerikanische Menopause-Fachgesellschaft NAMS definiert GSM als die Beschwerden und Befunde, die durch den Östrogenmangel am weiblichen Urogenitaltrakt entstehen – also an Scheide, Schamlippen, Harnröhre und Blase [1]. Dazu gehören laut Positionspapier [1]:

• genitale Beschwerden: Trockenheit, Brennen, Reizung;

• Beschwerden an den Harnwegen: Schmerzen beim Wasserlassen, plötzlicher Harndrang, wiederkehrende Harnwegsinfekte;

• sexuelle Beschwerden: Schmerzen beim Sex und Trockenheit.

Der Grund dahinter ist einfach: Scheide, Harnröhre und Blasenboden sind östrogenempfindliche Gewebe. Fällt Östrogen weg, werden die Schleimhäute dünner, weniger elastisch und schlechter durchblutet, die Milchsäurebakterien nehmen ab und der pH-Wert steigt.

Wie häufig – und warum niemand darüber spricht

Je nach Studie sind 27 bis 84 % der Frauen nach den Wechseljahren betroffen [1]. In einer Untersuchung an 900 Frauen bei Routinekontrollen fand sich sechs Jahre nach der Menopause bei 84 % ein GSM [1].

Und trotzdem: Nur eine Minderheit der betroffenen Frauen sucht Hilfe oder bekommt eine Behandlung angeboten [1]. In einer Befragung von 1.858 Frauen nach den Wechseljahren mit urogenitalen Beschwerden hatte die Hälfte nie eine Behandlung dafür genutzt [1]. Das liegt laut NAMS an beidem – der Zurückhaltung der Frauen und der Zurückhaltung der Behandelnden, das Thema anzusprechen [1].

Der wichtigste Unterschied zu Hitzewallungen

Das ist der Satz, den man sich merken sollte: Anders als Hitzewallungen, die sich mit der Zeit meist bessern, schreitet GSM ohne wirksame Behandlung in der Regel fort [1].

Abwarten ist hier also keine Strategie. Wer Hitzewallungen aussitzt, hat gute Chancen, dass sie nach einigen Jahren nachlassen. Wer Trockenheit aussitzt, hat gute Chancen, dass sie zunimmt.

Wie die Diagnose gestellt wird

Nicht über Hormonwerte. Entscheidend sind laut NAMS die Vorgeschichte und die körperliche Untersuchung – beides zusammen ist notwendig, um die Diagnose korrekt zu stellen und andere Ursachen auszuschließen [1].

Das ist wichtig, weil ähnliche Beschwerden auch andere Ursachen haben können: Hauterkrankungen im Genitalbereich wie Lichen sclerosus, Infektionen, allergische Reaktionen auf Pflegeprodukte, Beckenbodenprobleme. Deshalb gehört die Untersuchung dazu, so unangenehm das Thema sein mag.

Was hilft: die Stufen

Stufe 1: Gleitmittel und Feuchtigkeitsprodukte

Bei leichteren Beschwerden sind rezeptfreie, hormonfreie Produkte die erste Wahl [1]. Dabei sind zwei Dinge zu unterscheiden:

• Gleitmittel werden beim Sex verwendet und wirken sofort, aber nur kurz.

• Vaginale Feuchtigkeitsprodukte (Moisturizer) werden regelmäßig angewendet – meist zwei- bis dreimal pro Woche, unabhängig von Sex. Ziel ist die Linderung der täglichen Beschwerden [1].

Auch die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt: Frauen mit symptomatischer urogenitaler Atrophie sollen Gleitmittel allein oder zusammen mit einer vaginalen Östrogenbehandlung angeboten bekommen; die Behandlungsdauer wird individuell festgelegt [2].

Stufe 2: Niedrig dosiertes Östrogen örtlich

Reichen hormonfreie Mittel nicht aus, ist eine örtliche Östrogenbehandlung der nächste Schritt. NICE formuliert es als klare Empfehlung: Menschen mit urogenitalen Beschwerden in den Wechseljahren soll vaginales Östrogen angeboten werden [3].

Zur Wirkstoffwahl ist die deutsche Leitlinie konkret: Werden Östrogene gegen Scheidentrockenheit eingesetzt, sollen estriolhaltige Präparate bevorzugt werden; Estriol kann in niedriger oder sehr niedriger Dosis wirksam eingesetzt werden [2]. Die Anwendung erfolgt als Creme, Zäpfchen, Tablette oder Ring.

Weitere Optionen

NAMS nennt zusätzlich vaginales DHEA (Dehydroepiandrosteron) und den Wirkstoff Ospemifen für mittelstarke bis starke Beschwerden [1]. Ergänzend können regelmäßige, sanfte Dehnungsübungen oder sexuelle Aktivität helfen, die Dehnbarkeit zu erhalten – für diesen Punkt gibt es allerdings keine belastbaren Studien [1]. Vielen Frauen hilft außerdem eine gezielte Beckenbodenphysiotherapie [1].

Zu Laser- und anderen energiebasierten Verfahren ist die Position eindeutig: Es gibt zu wenige placebokontrollierte Studien, um Aussagen zu Wirksamkeit und Sicherheit zu treffen oder eine Behandlungsempfehlung auszusprechen [1].

Wiederkehrende Blasenentzündungen

Ein Punkt, der viel zu selten bekannt ist: Wiederkehrende Harnwegsinfekte nach den Wechseljahren sind oft Teil des GSM – und lassen sich entsprechend behandeln.

Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt, wiederkehrende Harnwegsinfekte bei Frauen nach den Wechseljahren bevorzugt mit einer vaginalen Östrogenbehandlung statt mit Antibiotika zu behandeln [2]. Wichtig ist dabei die Unterscheidung: Eine orale Östrogentherapie führte in den Studien nicht zu einer Verringerung wiederkehrender Harnwegsinfekte [2].

NICE sieht es genauso: Vaginales Östrogen soll bei wiederkehrenden Harnwegsinfekten erwogen werden, wenn Verhaltens- und Hygienemaßnahmen allein nicht ausreichen, mit einer Überprüfung innerhalb von zwölf Monaten [4]. Eine systemische Hormontherapie soll dagegen ausdrücklich nicht allein zur Senkung des Risikos wiederkehrender Harnwegsinfekte angeboten werden [4].

Wie sicher ist örtliches Östrogen?

Die häufigste Sorge lautet: „Ist das nicht eine Hormontherapie mit allen Risiken?" Die Antwort ist differenziert.

• Aufnahme ins Blut: Die Östradiolspiegel im Blut bleiben unter niedrig dosierter vaginaler Östrogenbehandlung laut NAMS im Bereich, der nach den Wechseljahren ohnehin vorliegt [1].

• Gelbkörperhormon nötig? Bei niedrig dosiertem vaginalem Östrogen, vaginalem DHEA oder Ospemifen ist ein zusätzliches Gestagen nicht angezeigt [1]. Allerdings ist die Sicherheit für die Gebärmutterschleimhaut in Studien bisher nicht über ein Jahr hinaus untersucht [1].

• Nach Brustkrebs: Hier ist Ehrlichkeit wichtig. Die Daten reichen laut NAMS derzeit nicht aus, um die Sicherheit von vaginalem Östrogen, vaginalem DHEA oder Ospemifen bei Frauen mit Brustkrebs zu bestätigen; die Behandlung soll die Bedürfnisse der Frau und die Empfehlungen ihrer Onkologin oder ihres Onkologen berücksichtigen [1].

• Warnzeichen: Jede Blutung, die nach den Wechseljahren neu auftritt, gehört abgeklärt – unabhängig davon, ob eine örtliche Behandlung läuft.

Eine örtliche Behandlung ist übrigens etwas anderes als eine Hormonersatztherapie gegen Hitzewallungen. Zu deren Nutzen und Risiken liest du mehr im Beitrag Hormonersatztherapie: Nutzen, Risiken und was heute gilt.

Was du im Alltag selbst tun kannst

Diese Punkte ersetzen keine Behandlung, nehmen aber unnötige Reize weg:

• Weniger ist mehr bei der Reinigung. Klares Wasser reicht für den äußeren Intimbereich. Duschgel, Intimwaschlotionen, Duftprodukte und Feuchttücher reizen die ohnehin dünnere Haut zusätzlich.

• Keine Spülungen der Scheide. Sie stören die Milchsäurebakterien, die durch den Östrogenmangel ohnehin schon abnehmen.

• Gleitmittel großzügig verwenden – und wasserbasierte oder silikonbasierte Produkte bevorzugen. Bei Kondomen sind ölhaltige Produkte ungeeignet, weil sie das Material schädigen.

• Feuchtigkeitsprodukte regelmäßig statt nur bei Bedarf. Der Effekt entsteht über die kontinuierliche Anwendung, meist zwei- bis dreimal pro Woche [1].

• Geduld mit der Zeitachse. Bei einer örtlichen Östrogenbehandlung braucht das Gewebe Wochen, nicht Tage. Ein zu frühes Absetzen ist einer der häufigsten Gründe dafür, dass die Behandlung als wirkungslos erlebt wird.

• Beckenboden mitdenken. Wenn Schmerzen beim Sex länger bestehen, verspannt sich die Beckenbodenmuskulatur oft reflexhaft mit. Eine gezielte Physiotherapie kann hier viel bewirken [1].

Und ein Hinweis, der über den Körper hinausgeht: Weil GSM ohne Behandlung fortschreitet [1], ist das Ansprechen des Themas – beim Termin, in der Sprechstunde, in der Partnerschaft – der eigentliche erste Behandlungsschritt.

Wann du ärztlichen Rat einholen solltest

• Bei Blutungen nach den Wechseljahren – immer.

• Bei Schmerzen beim Sex, die neu auftreten oder zunehmen.

• Bei wiederkehrenden Blasenentzündungen – hier gibt es eine wirksame Alternative zu immer neuen Antibiotikakursen.

• Bei Juckreiz, Weißfärbung oder Hautveränderungen im Intimbereich – das kann auf eine eigenständige Hauterkrankung hinweisen.

• Wenn hormonfreie Mittel nach einigen Wochen nicht ausreichen.

Dieser Beitrag dient der Information und ersetzt kein ärztliches Gespräch. Die Diagnose eines urogenitalen Menopausensyndroms wird klinisch gestellt – über Vorgeschichte und Untersuchung, nicht über Laborwerte.

Passend dazu

• Die frühen Signale im Überblick: Wechseljahre: die ersten Anzeichen

• Was im Körper passiert: Perimenopause & Menopause

• Alles zur Lebensphase: Menopause

• Beschwerden ärztlich besprechen: ärztliche Online-Sprechstunde

Quellen

1. The North American Menopause Society. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2020;27(9):976–992. PDF

2. Ortmann O, Beckermann MJ, Inwald EC, Strowitzki T, Windler E, Tempfer C. Peri- and postmenopause – diagnosis and interventions. Interdisziplinäre S3-Leitlinie der AWMF (015/062), Kurzfassung. Archives of Gynecology and Obstetrics 2020;302:763–777. DOI 10.1007/s00404-020-05682-4 (Leitlinie derzeit in Überarbeitung). Volltext

3. National Institute for Health and Care Excellence. Menopause: identification and management. NICE guideline NG23, aktualisierte Fassung November 2024. Volltext

4. National Institute for Health and Care Excellence. Urinary tract infection (recurrent): antimicrobial prescribing. NICE guideline NG112, Fassung vom Dezember 2024. Volltext